Home
Onze organisatie
Ons Team
Park Medisch Centrum
Parkkliniek
Vacatures
Rechten en Plichten
Privacyreglement
Keurmerk
Klachtenregeling
Voor al uw vragen
Veel gestelde vragen
Stel uw vraag
Medische vragenlijst
Nieuws
Neuroloog
Werkzaamheden Hoofdweg
Contact
Gastenboek
Nu 132 bezoekers online
U bevindt zich hier:
Home
- Medische vragenlijst
Park Medisch Centrum Verzekerde Zorg
Plastische chirurgie
Borstverkleining / Borstlift
Buikwandcorrectie
Dijbeenlift
Flapoorcorrectie
Huidkanker
Littekencorrectie
Moedervlekverwijdering
Neuscorrectie
Ooglidcorrectie
Tatoeageverwijdering
Handchirurgie
Carpaal tunnel/carpale tunnel
Ziekte van Dupuytren
Trigger finger
Ganglion
Orthopedie
Knieletsel / Meniscus
Knieletsel / Voorste Kruisband
Enkelletsel / Morton's neuroom
Enkelletsel / Voetballers enkel
Voetletsel / Hallux valgus
Podotherapie
Algemene chirurgie
Buikwandbreuk
Spataderen
Liesbreuk
Neurochirurgie
Hernia
Nekhernia
Rugpijn
Vernauwing in de rug
Vernauwing halswervelkanaal
Aandoening perifere zenuw en plexus
Röntgenonderzoek
Neurovasculaire interventie
Myelografie
MRI scan
CT Scan
Angiografie
Elleboogzenuw
Carpaal tunnel/carpale tunnel
Gynaecologie
Gynaecologie
Dermatologie
Fotogalerij
Tarieven
Lijst zorgverzekeraars
Parkkliniek Cosmetische chirurgie
Cosmetisch chirurgie
Adamsappelcorrectie
Armlift
Billift
Bilplooicorrectie
Bilvergroting
Bilverkleining
Borstspiervergroting mannen
Borstvergroting
Borstverkleining
Buikwandcorrectie
Dijbeenlift
Facelift
Flapoorcorrectie
Jukbeenvergroting
Kaakhoekverbreding
Kincorrectie
Kuitvergroting
Liposuctie / Liposculpture
Lipvergroting
Littekencorrectie
Neuscorrectie
Ooglidcorrectie
Penisverdikking
Schaamlipverkleining
Tatoeageverwijdering
Vaginaplastiek
Wenkbrauwlift / Voorhoofdslift
Plastische chirurgie
Adamsappelcorrectie
Armlift
Billift
Bilvergroting
Bilverkleining
Bilplooicorrectie
Borstspiervergroting mannen
Borstvergroting
Borstverkleining
Buikwandcorrectie
Dijbeenlift
Facelift
Flapoorcorrectie
Jukbeenvergroting
Kaakhoekverbreding
Kincorrectie
Kuitvergroting
Liposuctie / liposculpture
Lipvergroting
Littekencorrectie
Neuscorrectie
Ooglidcorrectie
Penisverdikking
Schaamlipverkleining
Tatoeageverwijdering
Vaginaplastiek
Wenkbrauwlift / Voorhoofdslift
Esthetische chirurgie
Botoxbehandeling
Huidpeeling
Hyperhidrose
Laserontharing
Lipvergroting
Rimpelbehandeling
Lasertherapie
Schoonheidssalon
Schoonheidsbehandeling
Fotogalerij
Tarieven 2010
Renteloze financiering
Minisites
Borstvergroting
Liposuctie
Spataderen
Ooglidcorrectie
Moedervlek verwijderen
Borstverkleining
Medische/anesthesie vragenlijst
Persoonsgegevens
Geslacht
man
vrouw
*
Naam
*
Voorletters
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoon
*
Mobiel
*
Geboortedatum
*
Emailadres
*
Beroep
*
Huisarts
*
Adres huisarts
*
BSN
*
Lengte
cm
Gewicht
kg
Waar kent u Parkkliniek van?
*
+ Gegevens verzekering
Naam verzekering
Verzekeringsnummer
+ Behandeling + medicatie
ja
nee
Bent u op dit moment onder behandeling van uw huisarts of specialist?
Welke?
Gebruikt u medicijnen?
Welke?
Bent u allergisch voor:
Latex?
Penicilline?
Jodium?
Overige allergieën?
+ Aandoeningen en problemen
Heeft u problemen met:
Het hart
Bloeddruk
Longen (bv lobgembolie, astma bronchitis)
Buik
Ledematen
Anders, namelijk?
ja
nee
Heeft u wel eens een trombosebeen of longembolie gehad?
Bent u wel eens geopereerd?
Waaraan en wanneer (datum)?
Heeft u nabloedingen gehad?
Heeft u toen problemen ondervonden met de verdoving?
Wat waren die problemen?
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Heeft u last van brandend maagzuur?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een leverziekte (gehad)?
Zijn er wel eens problemen geweest met uw nieren?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?
Heeft u epilepsie, multiple sclerose of een andere zenuwaandoening?
Heeft rugklachten (bv hernia) of gewrichtsklachten (bv reuma)?
Heeft u last van een stijve nek of moeite met uw hoofd bewegen?
Heeft u recent een infectie gehad?
Wat voor infectie?
+ Tandarts
ja
nee
Heeft u ooit problemen ondervonden met een verdoving bij de tandarts?
Wat voor probleem was dit?
Heeft u problemen met het volledig openen van uw mond?
Heeft u een kunstgebit of plaatje?
Heeft u loszittende tanden of stifttanden?
+ Bloedtransfusie
ja
nee
Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?
Waarvoor?
Heeft u, ook in geval van nood, bezwaren tegen een bloedtransfusie?
Heeft u last van spontane blauwe plekken of lang nabloeden?
+ Familie
ja
nee
Komen er bijzondere ziektes bij u in de familie voor?
Zo ja, welke?
Zijn er familieleden met bloedingsproblemen?
Zijn er famlilieleden met bloedziekten?
Zijn er familieleden die een trombosebeen of longembolie gehad?
Komen er in uw famlie erfelijke zenuwziekten of spierziekten voor?
+ Hart & Ademhaling
ja
nee
Heeft u wel eens pijn of een beklemd gevoel op de borst?
Piept u geregeld op de borst?
Bent u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u kortademig na of tijdens een geringe inspanning zoals traplopen?
Heeft u last van hoesten en geeft u daarbij slijm op?
Is er ooit een hartziekte of hartgeruis bij u geconstateerd?
+ Zwangerschap, verdovende middelen en beweging
ja
nee
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger?
Rookt u?
sigaretten/sigaren per dag
Gebruikt u alcohol?
glazen per dag
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Welke drugs?
per week
Doet u aan sport?
per week
ja
nee
Heeft u bezwaar tegen het opvragen van medische informatie bij
huisarts of specialist?
Zijn er nog punten die in de vragenlijst niet naar voren zijn gekomen?
bovenstaande verklaard hierbij het formulier naar waarheid te hebben ingevuld
Nieuwsbrief
Poll
Wilt u op de hoogte blijven?
Abonneer u dan op onze digitale nieuwsbrief.
Inschrijven
Uitschrijven
Ik overweeg een behandeling:
Als ik er geld voor heb
Als ik me niet meer prettig voel
Als ik er op aangesproken wordt
